Anfrage Unfallversicherung
Nachname
Vorname
Beruf
Geb. Datum
Geschlecht
männlich
weiblich
gender
Strasse, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon
Fax
E-mail
Name, Vorname Person 2
Beruf Person 2
Geb.Datum Person 2
Geschlecht Person 2
männlich
weiblich
gender
Besteht eine Unfallversicherung
Ja
Nein
Wenn Ja, Ablauf der Vorversicherung
Vorschäden
Nein
Ja 1 mal
Ja 2 mal
Ja 3 mal
gewünschter Invaliditätsschutz
50.000 €
75.000 €
100.000 €
150.000 €
200.000 €
über 200.000 €
gewünschte Todefallsumme
Nein
10.000 €
20.000 €
30.000 €
50.000 €
Bergungskosten
Ja
Nein
Unfall Krankenhaustagegeld gewünscht
Nein
10 €
20 €
30 €
50 €
100 €
gewünschte Progression
225 %
350 %
500 %
Kosmetische OP
Ja
Nein
Unfallrente gewünscht
Nein
200 €
500 €
750 €
1000 €
Genesungsgeld gewünscht
Ja
Nein
Bemerkungen
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